无器质性心脏病女性的妊娠期心律失常

　　

无器质性心脏病女性，在妊娠期间也有较高的可能性出现各种类型的心律失常。这其中的原因是什么？我们又该如何处理呢？

妊娠期的心律失常，相较孕前与产后来说的确更加常见，就算是无器质性心脏病的女性也是如此。

无器质性心脏病的妊娠女性心律失常常见吗？

通常来说，孕妇各种早搏的发病率取决于观察时间，总体来说发病率很高。

一项纳入例无器质性心脏病妊娠女性的研究发现，在24小时Holter中可以发现57%的患者出现房性早搏，甚至6%的患者房早＞次/天，但房早与患者的不适症状无关。46%的患者出现室性早搏，室性早搏频率越高，患者越容易出现心悸、头晕等不适。在妊娠结束后，这些早搏的检出率明显下降。

而且，妊娠还会使先前出现过快速性心律失常的患者复发。

在一项纳入先前存在快速性心律失常的73名女性的研究中，44%在妊娠期间出现了快速性心律失常的复发，其中复发率最高的类型是阵发性房扑/房颤，高达52%。

在妊娠期间发现心动过缓或者传导阻滞的可能性反而不大。

正常情况下在妊娠期间窦性心律都会高于妊娠前与分娩后，因此窦性心动过缓不是很常见，可能在睡眠时容易发现，一方面是睡眠时自主神经影响，另一方面可能与仰卧低血压综合征（下腔静脉受子宫压迫，回心血量减少）有关。在分娩时由于Valsalva动作，迷走神经兴奋性增加，容易发现心动过缓。

而妊娠新发传导阻滞的研究较少，目前认为比较罕见。

另外，还可能出现在某些导联出现ST段与T波的异常，尤其是在V1、V2、III导联出现的T波倒置，在很多情况下都是妊娠期正常的表现。

为什么孕妇容易出现心律失常？1血流动力学变化

妊娠期间总血容量增加，心脏负荷增加，心房、心室扩大。目前的研究已经表明，心肌的拉伸可以激活某些特定的离子通道，使静息的膜容易去极化引起额外的收缩。

2激素与自主神经

目前研究认为妊娠期间心肌对于儿茶酚胺类物质的敏感性增加，可能是由于雌激素可以增加心肌细胞表面的α肾上腺素能受体的数量。而增强的儿茶酚胺类效应可以导致心律失常的发生。

如果孕妇心悸，是否与心律失常相关？

心悸确实是需要进行心血管评估的指征，但实际上孕妇心悸与心律失常的联系并不是十分紧密，反而是与妊娠期心排出量增加、外周阻力减小、窦性心动速率增加更为相关。大约只有10%的孕妇心悸时能检查出心律失常。

如何治疗心律失常的孕妇？1房性早搏与室性早搏

无症状的早搏不应该进行治疗。

如果出现心悸等症状，首先应该指导孕妇改变生活习惯，例如规范作息时间、少摄入咖啡和酒精。心脏选择性的β受体阻滞剂可以适当使用，最常用的如美托洛尔。

2室上性心动过速

在无器质性心脏病的妊娠女性中，最常见的类型是房室结折返性心动过速，其次是房室折返性心动过速。

这两类心动过速由于都依赖房室结参与折返，可以通过刺激迷走神经（Valsalva动作或颈动脉窦按摩）或者静脉注射腺苷来缓解，大约90%的患者终止心动过速发作。而且静脉推注的腺苷半衰期仅有数秒，基本不会影响到胎儿。

腺苷无效的话可以考虑使用普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米，这几种药物已被验证不会对母儿造成严重影响。

如果出现了血流动力学异常，当然应该直接进行直流电复律。

对于频繁复发并且导致不适、影响血流动力学的室上性心动过速，可以使用地高辛、心脏选择性β受体阻滞剂或者维拉帕米进行治疗。

房性心动过速在没有基础心脏疾病的孕妇中十分罕见，但也十分难以终止。可以试用前述几种药物，但很可能还需要进行导管射频消融才能控制其发生。这就需要权衡孕妇心律失常的严重程度与射线对胎儿的影响，但实际上这些年已经开发出了一些不使用射线的方法，可能在未来会广泛应用。

3房扑/房颤

较为罕见，一般都因为孕妇有器质性心脏疾病。而且根据我们之前的介绍，在妊娠期间最容易复发的快速性心律失常就是房扑/房颤，高达一半以上。如果在妊娠期间新发房颤，由于妊娠的高凝状态，最需要警惕的是由肺栓塞所引起。还有一个引起孕妇房颤的常见原因是甲亢。

由于在孕妇这一年轻人群中没有数据，心率控制与心律控制两种策略都可以选择，但普遍认为在年轻人群中心律控制预后更好。

在房颤期间抗凝药物不能使用华法令，因为可能存在致畸作用。各类新型口服抗凝药没有在妊娠期间的研究数据，也不推荐使用。阿司匹林和低分子肝素的安全性得到了确证，可以根据CHADS2评分选用，但是低分子肝素需要在分娩前停用，以减少出血风险。

4室性心动过速

无器质性心脏疾病的孕妇很少发生室性心动过速。如果出现的话，很可能是由于儿茶酚胺敏感，因此我们的治疗也是以心脏选择性β受体阻滞剂为主。另外，还可以使用维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼，这些药物在妊娠中的安全性都得到了证实。

甚至有研究认为妊娠是长QT综合征患者出现室性心律失常的保护因素，因为妊娠期间心率的增加可以缩短QT间期。但分娩过后，出现室性心律失常的风险会增加。

5心动过缓与传导阻滞

妊娠期间新发心动过缓与传导阻滞很少，尤其是对于既往无器质性心脏病的孕妇。对于出现症状或者完全性传导阻滞的孕妇，可以权衡射线对于胎儿的影响与孕妇心律失常严重程度，与患者一同进行抉择是否在孕期植入起搏器。与上文所说的射频消融一样，目前最需要发展的是无辐射的植入方式，近年来已经出现，以后可能广泛应用。

参考文献：

ShotanA,OstrzegaE,MehraA,etal.Incidenceofarrhythmiasinnormalpregnancyandrelationtopalpitations,dizziness,andsyncope.[J].TheAmericanjournalofcardiology,,79(8):-4.

SilversidesCK,HarrisL,HabererK,etal.Recurrenceratesofarrhythmiasduringpregnancyinwomenwithprevioustachyarrhythmiaandimpactonfetalandneonatalout







































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