瓣膜性心脏病病人的麻醉

瓣膜性心脏病病人的麻醉

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瓣膜性心脏病除少数属于先天性心脏病外，绝大多数是后天形成的，其中最常见的是风湿性心脏病，另有少数老年人可因瓣膜钙化或退性变而发生主动脉病变。

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手术前评估

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来：

对于瓣膜性心脏病病人，除了解病变的性质和严重程度外，还应了解心肌损害程度，有无心力衰竭，以及肺血管受累情况。

二尖瓣狭窄时由于左室充盈不足，左室变小而致左室功能不全；左房最初增加收缩力以克服二尖瓣口的阻力，以后左房扩大，收缩力减弱，久之则引起心房颤动；左房压升高后使肺静脉淤血，引起肺间质水肿，从而使肺顺应性下降和气道阻力增加，影响呼吸功能；肺动脉高压进一步发展，导致右心衰竭、功能性三尖瓣关闭不全和肺血管器质性改变。

麻医台

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二尖瓣关闭不全时由于二尖瓣返流，对心脏的影响是左室容量负荷增加，使左室扩大、肥厚，顺应性增加；同时左房增大，左房压上升，转而影响肺循环。

主动脉狭窄的病理生理影响是慢性压力负荷过度，使心室壁增厚而心腔容积不变，心室顺应性减低。轻度狭窄一般无症状，对麻醉耐受良好，如果狭窄显著，由于心肌需氧增加和供氧减少，可发生供需之间失衡而产生心绞痛、晕厥等症状，具有高度危险性。

主动脉瓣关闭不全的主要影响也是对左室的容量负荷增加引起左室向心性肥厚，心室顺应性增加，最初心搏量相应地增加，故射血分数保持不变；待心肌收缩力减弱时，心搏量减少，射血分数也随之下降，终致左房压上升，出现心衰。主动脉瓣轻度至中度关闭不全而无心衰者，对麻醉耐受较好。由于细菌性心内膜炎等原因引起的急性主动脉瓣关闭不全，则迅速发展为心衰，对麻醉的耐受力差。

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手术前准备

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来：

对于有心衰竭者，应尽力予以控制，使心功能处于最佳状态。长期用低盐饮食和利尿药者，要注意有无低钠血症和低钾血症，必要时予以纠正。对于室率快的心房颤动病人，应设法降低室率。过去常用的是洋地黄类药，近年来认为维拉帕米的效果优于洋地黄，生效更迅速。常用剂量为10mg.分次静脉注射，1mg/min，同时检测心电图和血压。

麻医台

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二尖瓣狭窄病人对麻醉性镇痛药很敏感，应慎用；必要时到手术室后采用小剂量静脉注射。

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麻醉处理要点

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来：

对二尖瓣狭窄病人的麻醉处理要特别注意控制心率。应选用能减慢心率麻醉药物（如芬太尼），但也应避免过分的心动过缓。对于肺动脉高压的病人，要注意麻醉药对肺循环可能产生的不利影响。低氧血症和酸中毒都有显著的肺血管收缩作用，应尽力避免。氧化亚氮也有类似的作用，可引起肺动脉压升高而致右心室失代偿，因此最好避免使用。头低足高位对这类病人不利，可加重肺上部淤血，影响氧合，甚至引起肺水肿。

麻医台

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对二尖瓣关闭不全的病人，可保持稍快的心率。应用友血管扩张作用的麻醉药（如异氟醚）或利用硝普钠等血管扩张药降低后负荷，可改善前向血流，减少二尖瓣返流，对此类病人有利。如有肺动脉高压，其注意事项同二尖瓣狭窄。

主动脉瓣狭窄病人的麻醉处理与冠心病病人相似，其关键也是维持心肌需氧与供氧之间的平衡，尽力避免一切增加需氧和建设供氧的因素。这类病人不能耐受心动过缓，应维持心率在正常范围内，并保持窦性心律。

对于主动脉瓣关闭不全病人，也如同二尖瓣关闭不全病人一样，扩血管治疗可减少心室后负荷，增加前向血流，减少反流血量。血管收缩药减少有效的心排血量，应尽量避免使用。

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