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医心评论牛国栋器质性心脏病相关室速导
文章来源：心脏病_心脏病的症状_治疗心脏病的方法 发布时间:2018-4-15 21:53:49 点击数： 次
文/牛国栋
国家医院；副主任医师，博士，硕士研究生导师，中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，卫生部国家医学考试中心特聘专家，中华心律失常学杂志编委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员。有扎实的心血管内科理论知识和大量临床工作经验，对疑难及危重心血管疾患，尤其是心律失常疾患拥有较为丰富的诊治经验。熟练掌握心电-三维标测技术，包括各种类型室上性心动过速、各种类型室性心律失常、心房扑动、房性心动过速，以及心房颤动等。
编者按：鉴于室性心动过速在器质性心脏病中的普遍和严重性，根据室速特点进行ICD植入与导管消融是目前最常用的方法，但ICD存在一些隐患，因此，对于ICM与NICM患者，导管消融方法得以更广泛的应用。尽管目前学术界对于哪种消融策略最优还未达成共识，但关键峡部的标测是临床室速消融的基石，根据其发病机制，通过低电压区域判定瘢痕区和关键峡部完成标测。基质标测目前常作为基础，据此局部异常电位标测可了解心动过速的发生机制，指导消融。目前室速消融终点有多种，而其治疗指南仍保持保守态度。标测技术的进步带来了如术前静态影像的导入和心内超声技术等；电极头端的技术进步带来了更高的消融效率；压力感知技术和高密度标测技术，提高消融安全性和定位的精确性。器质性心脏病相关室速导管消融进展。
对于器质性心脏病导致的充血性心力衰竭患者，2年随访资料表明，其死亡率在NYHA心功能Ⅱ级人群中，可达20%，而其中64%为心源性猝死（SCD），对于NYHA心功能Ⅳ级人群，其2年死亡率进一步增加至50%，植入ICD或CRT-D可有效降低心衰患者的死亡率。研究表明，心源性猝死的80%以上均为恶性室性心律失常所致。一、背景
事实上，对于器质性心脏病而言，室性心动过速（ventriculartachycardia,VT）是一个相当常见而且严重的临床情况。在1.9年的随访中，心肌梗塞后患者因持续性室速发作导致死亡的比例高达34%。VT再次发作的比例高达63%，对于该类人群，抗心律失常药物的应用尽管可以减少发作次数，但并未证明可有效降低死亡率。由于合并基础器质性心脏病的病理改变不同，发生的室速特点也有所不同。根据不同病因，可将器质性心脏病分为缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy,ICM）与非缺血性心肌病（non-ischemiccardiomyopathy,NICM）。前者（ICM）中单形室速更为常见，梗死瘢痕可局限于心内膜下区域或者形成透壁坏死，且多集中于左心室，而室速关键区域亦多位于左心室相应区域。对于后者（NICM），包括了除心肌梗塞外的多种病因，如扩张性心肌病（DCM）、ARVC、心肌淀粉样变性、心脏肿瘤等。其瘢痕区域可位于心肌任一深度，多可呈现片状纤维化或者纤维-脂肪组织浸润，可累及左或右心室。
目前对于器质性室速而言，有效治疗手段主要集中于ICD的植入与导管消融。自从年ACC/AHA/HRS联合发布指南即树立了其对器质性心脏病持续性室速的I类适应证的地位，囊括了ICM与NICM。但是ICD治疗的先天固有缺陷依然很多，如仅作为补救性治疗，而非预防性治疗，并不能降低室速的发生率。ICD放电，包括适当放电与不适当放电可导致死亡率升高，同时ICD作为异体植入后，可导致一系列的精神神经疾患，降低生活质量。所以ICD治疗远远谈不上是充分手段，对于其必要性尽管目前受到质疑，但并未被撼动。故在此背景下，探讨器质性室速的导管消融的重要性就显得尤为迫切。
目前，经皮导管消融由于可有效降低ICM与NICM患者中室速的发生率而得到了日益广泛的应用。而成功的消融离不开对于室速发生机制的深入了解，最为常见的机制由于缺血坏死或者心肌病进展导致的瘢痕形成继发的折返活动。它既可以导致单形性室速，也可由于折返环方向不同或者多个峡部而导致多种形态室速的发生。
二、器质性室速的标测与消融策略
截至目前，学术界尚未达成共识何者消融策略最优。主要标测与消融策略包括心动过速下峡部标测、基质标测指导下的峡部定位、局部异常电位（LAVA）消融、瘢痕均质化消融、室速出口逐点消融等。
1.关键峡部的标测是临床室速消融的基石
器质性心脏病中室速的发生主要机制为折返活动，主要病理基础来自于心肌坏死瘢痕形成岛状分布，以及相邻区域的不健康心肌构成缓慢传导，在期前收缩的刺激下满足连续折返的构成条件，从而形成持续性室速的发生。依据各部位在折返环中的作用可分为：峡部、外环、内环、旁观者。其中峡部可细分为入口、出口与中央峡部区域。术中通过低电压区域判定瘢痕区及峡部相关区域，通过拖带标测以寻找关键峡部（参见图1）。该标测方法的局限性为：需要室速在术中持续发作，且患者血流动力学稳定以为标测提供足够的时间。
2.基质标测及局部异常电位消融的地位日益凸显
目前研究资料表明，术中保持血流动力学稳定的持续性室速仅占全部的10%~53%，即可标测性室速。许多患者术中可诱发多种形态室速，同时很难界定何者与临床室速相关，而且针对术中诱发的室速消融后，未来有可能新发其他形态的室速。基于以上认识，室速相关基质标测显得尤为重要。基质标测目前常作为基础标测结果，在此基础上叠加拖带标测或者局部异常电位标测，以阐明心动过速发生机制。而起搏结合基质标测的处理策略对于不可标测性室速更为有效，可以指导阻断峡部的消融径线设计（见图3）。
此外，心室局部电位的特点有助于指导消融，根据局部异常心室电位（localabnormalventricularactivities,LAVA）与远场电位的时间关系可将之分为5个类型（见图4）。通过联合心内膜与外膜标测，LAVAs可见于95.7%的器质性心脏病相关室速患者。导管消融可消除70.1%的LAVAs。平均随访22个月，多因素分析显示，LAVA消融与VT复发率或者死亡率减低呈独立相关。
三、导管消融终点新视角
关于室速消融终点，目前有多种标准，主要包括：临床相关室速消融终止及不能诱发；不能诱发任何室性心动过速；局部基质改良；局部异常电位消融等。年德国莱比锡中心开展的一项前瞻性临床研究（HELPVT）针对较为激进的消融终点——不能诱发任何类型室速——进行了临床观察，在ICM及NICM患者中分别有77.4%与66.7%达到该终点，尽管两者的急性成功率相近，但1年随访时ICM的无VT生存率明显高于NICM（57%vs40.5%）。对于NICM的患者的回归分析揭示，仅有术中室速失败与部分成功是术后远期室速复发率的独立预告因子，所以全部室速均不能诱发可能带来更高的远期成功率。而该中心随后针对例NICM的2年随访结果进一步验证了这一结论。
四、导管消融疗效的进展
综览目前颁布的室速相关治疗指南，即使是年ESC发布的室性心律失常治疗指南中关于射频消融治疗器质性心脏病相关室速仍处于相对谨慎保守的态度，尤其针对DCM相关室速，仅建议针对发病机制明确者，如分支折返相关室速，方推荐射频消融治疗，且需于有经验的中心进行。年发表的一项涉及到12个中心的例器质性心脏病相关室速消融的荟萃分析结果表明，术后1年无VT复发率为70%（ICM72%,NICM68%）。心脏移植/死亡患者所占的比例为15%（ICM与NICM两组患者相同）。VT复发患者心脏移植或者死亡比例最高。对于LVEF30%的患者，无论其NYHA分级情况如何，当无室速复发的情况下无心脏移植生存率明显增高。
五、标测相关技术的进步
近年来的科技进步带来了一系列的平台性进展，主要包括：
1.更为精准的影像融合技术，包括术前静态影像（CT/MRI）的导入以及术中实时动态解剖结构的成像与导入（心内超声，CARTOSound技术），为术中识别特殊结构，术前预判瘢痕区域提供了更多便利条件；
2.消融效率更高的电极头端，如12孔电极，56孔电极，组织导向性灌流（Coolflex）电极，由于提供了更为均匀的冷盐水灌注，故可带来更大、更深范围的组织毁损；
3.压力感知技术的引入，目前已上市的有CartoSmartTouch导管，未来还有更多的导管提供压力测试功能，可以将导管头端与心肌的贴靠压力直观呈现，可以极大提高消融的安全性与有效性，同时头端贴靠矢量的具现可以提供更为合理的标测解释；
4.高密度标测技术的广泛应用，目前高密度/超高密度标测技术，可以提供心内膜、心外膜的极为精细电激动传导结果，在此基础上，有可能实现关键峡部的精细标测与定位，同时有助于对特殊电位的精细定位与解释其在室速发生中的作用。上述技术进展为导管消融提供了更为丰富的诊断与治疗手段，预期未来将带来消融成功率的进一步提升。
结语
数十年来，对于合并器质性心脏病室速的治疗手段不断深入，从抗心律失常药物到补救性治疗手段——ICD，再发展到预防性治疗手段——射频消融均取得了长足的进展。尤其是后者持续不断的进步使越来越多的患者从中受益。此外，多项近期大规模临床研究结果的出炉，揭示1年无室速发作的成功率达70%，支持射频消融将在未来器质性心脏病相关室速的处理策略谱中占据更为重要的地位。
来源：《医心评论》年02期
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