2017更新瓣膜性心脏病指南要点全

文章来源:心脏病_心脏病的症状_治疗心脏病的方法   发布时间:2018-4-18 13:10:16   点击数:
  

年3月15日,美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)发布了针对年瓣膜性心脏病(VHD)指南的更新版本。需要和版指南全文的小伙伴,在留言里留个邮箱,小咖发给你。

(注:下述为版原文所提及的所有推荐要点,方便起见,以下数字序号均按照原文序号)

2.4内科治疗的基本原则

2.4.2感染性心内膜炎(IE)预防性抗生素使用

下列患者在进行涉及牙龈组织、根尖周组织或穿透口腔黏膜的牙科操作时,预防性应用抗生素对抗感染性心内膜炎是合理的:

1.人工瓣膜患者,包括经导管植入人工瓣膜和同种异体移植。

2.人工材料修补心脏瓣膜的患者,例如瓣成形环和人工腱索。

3.有IE病史的患者。

4.未进行修补的紫绀型先天性心脏病或修补过的先天性心脏病患者,在修补装置或邻近部位出现残余分流或瓣膜反流。

5.由于瓣膜结构异常出现瓣膜反流的心脏移植患者。

2.4.3VHD患者房颤的抗凝治疗(新章节)

1.风湿性二尖瓣狭窄(MS)和房颤患者可用维生素K拮抗剂(VKA)进行抗凝治疗。

2.房颤和CHA2DS2-VASc评分≥2的患者,伴有原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣病变或二尖瓣反流(MR),可采用抗凝治疗。

3.对于房颤合并原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣病变或MR,且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者,口服直接抗凝药(DOAC)可作为VKA的一种替代疗法。

3.2.4主动脉瓣狭窄的治疗

1.考虑进行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)或高危外科主动脉瓣置换术(AVR)的患者,推荐建立多学科心脏瓣膜团队以提供最优治疗方案,包括以下领域的专家:VHD、心脏影像、介入心脏病、心脏麻醉和心脏外科。

2.有症状重度主动脉瓣狭窄(AS)(D期)和无症状重度AS(C期)的患者,满足AVR指征,当手术风险低或中等时,推荐行手术AVR。

3.有症状重度AS(D期)、有外科AVR高风险的患者,基于患者的具体手术风险和意愿,选择外科AVR或TAVR治疗。

4.有症状重度AS(D期)、有外科AVR禁忌的患者,TAVR后生存时间预计超过12个月,推荐TAVR。

5.有症状重度AS(D期)、手术风险中等的患者,TAVR是外科AVR的一种合理替代疗法,基于患者的具体手术风险和意愿进行选择。

6.有症状重度AS患者,经皮主动脉瓣球囊扩张或许可考虑为外科AVR或TAVR的过渡治疗。

7.患者如果有合并症会影响AS修复带来的预期获益,不推荐进行TAVR。

7.3.3慢性原发性二尖瓣反流的治疗

1.有症状慢性原发性重度二尖瓣反流(MR)(D期)和LVEF30%的患者,推荐二尖瓣手术治疗。

2.无症状慢性原发性重度MR和左室功能不全(LVEF30%-60%和/或左心室收缩末期内径LVESD≥40mm,C2期)的患者,推荐二尖瓣手术治疗。

3.限于后瓣的慢性原发性重度MR患者,符合手术指征,推荐二尖瓣修复优于二尖瓣置换术(MVR)。

4.慢性原发性重度MR患者,病变涉及前瓣或两个瓣膜,符合手术指征,可以达到成功且持久的瓣膜修复时,推荐二尖瓣修复优于MVR。

5.慢性原发性重度MR患者,因其他疾病进行心脏手术,可同时进行二尖瓣修复或MVR。

6.无症状慢性原发性重度MR患者(C1期),左室功能保留(LVEF60%,LVESD40mm),当在优秀的心脏瓣膜中心进行手术时,成功且持久的瓣膜修复且无残余MR的可能性大于95%、预期死亡率小于1%时,行二尖瓣修复是合理的。

7.无症状慢性原发性重度MR患者(C1期),左室功能保留(LVEF60%,LVESD40mm),序列成像研究发现左室进行性增大或射血分数(EF)减少,行二尖瓣手术是合理的。

8.无症状慢性原发性非风湿性重度MR患者(C1期),左室功能保留(LVEF60%,LVESD40mm),成功且持久的瓣膜修复可能性高,并伴新发房颤或静息肺动脉高压(肺动脉收缩压50mmHg)时,行二尖瓣修复是合理的。

9.慢性原发性中度MR患者(B期),因其他疾病进行心脏手术,同时进行二尖瓣修复是合理的。

10.有症状慢性原发性重度MR(D期)以及LVEF≤30%的患者,或许可考虑二尖瓣手术。

11.症状严重(NYHAIII-IV级)的慢性原发性重度MR患者(D期),瓣膜解剖结构适宜修复术且预期寿命较好,但由于严重合并症存在手术禁忌,遵循指南导向的管理和治疗(GDMT)心衰后仍然症状严重,或许可考虑经导管二尖瓣修复术。

12.病变限于后瓣膜一半以内的单纯重度原发性MR,不应采取MVR治疗,除非已尝试过二尖瓣修复但未成功。

7.4.3慢性继发性MR的治疗

1.慢性继发性重度MR患者(C、D期),进行冠脉搭桥术(CABG)或主动脉瓣置换术(AVR)时,行二尖瓣手术是合理的。

2.症状严重(NYHAIII-IV级)的慢性严重缺血性MR患者(D期),采用最优GDMT治疗心衰后症状仍然持续,若考虑手术治疗,选择保留腱索的MVR优于瓣环缩小术。

3.症状严重(NYHAIII-IV级)的慢性继发性重度MR患者(D期),采用最优GDMT治疗心衰后症状仍然持续,或许可考虑二尖瓣修复或置换术。

4.慢性中度缺血性MR患者(B期),进行CABG时,同时行二尖瓣修复的效果仍不确定。

11.1.2人工瓣膜的选择

1.人工瓣膜的选择是一个共同决策的过程,需要考虑多方面因素,包括患者意愿、抗凝治疗指征和风险,以及再治疗的潜在需求和风险。

2.任何年龄的患者,若存在抗凝治疗禁忌、不能合理管理抗凝过程或患者不希望抗凝治疗,推荐生物瓣膜。

3.50岁以下、没有抗凝禁忌的患者,使用主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜是合理的。

4.50-70岁的患者,基于患者自身因素和意愿,充分权衡利弊后,个体化选择机械瓣膜或生物瓣膜。

5.大于70岁的患者,使用生物瓣膜是合理的。

6.对于有VKA抗凝禁忌或不想抗凝的年轻患者,由经验丰富的外科医生进行手术时,或许可以考虑自体肺动脉瓣置换主动脉瓣(Ross手术)。

11.2.2人工瓣膜患者的抗栓治疗

1.机械瓣膜患者,推荐VKA抗凝治疗并监测INR。

2.接受双叶机械瓣或新一代单叶倾斜碟瓣AVR的患者,无血栓栓塞危险因素,推荐VKA抗凝治疗,INR目标值为2.5。

3.对于下列患者,可接受VKA抗凝治疗,INR目标值为3.0:机械瓣AVR,且存在血栓栓塞事件危险因素(房颤,既往发生过血栓栓塞、左室功能障碍、高凝状态)的患者;使用老一代机械瓣AVR(如笼球瓣)。

4.机械瓣MVR患者,可进行VKA抗凝治疗,INR目标值为3.0。

5.机械瓣膜患者,除VKA抗凝治疗外,推荐阿司匹林75-mg/日。

6.生物主动脉瓣或二尖瓣的所有患者,阿司匹林75-mg/日是合理的。

7.生物瓣MVR或AVR术后,出血风险小的患者,至少3个月和长达6个月的VKA抗凝治疗(INR目标值为2.5)是合理的。

8.On-X机械瓣膜AVR患者,无血栓栓塞危险因素,INR目标值为1.5-2.0或许是合理的。

9.TAVR后且出血风险低的患者,至少3个月的VKA抗凝治疗(INR目标值为2.5)可能是合理的。

10.TAVR后患者,除了终身服用阿司匹林75-mg/日,术后最初6个月使用氯吡格雷75mg/日可能是合理的。

11.机械瓣膜患者,不应选择口服直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂来进行抗凝治疗。

11.3.2人工瓣膜患者的桥接抗凝治疗

1.机械瓣膜患者要进行小手术(如拔牙或白内障摘除术),当出血容易控制时,推荐持续VKA抗凝治疗,维持INR值在治疗范围内。

2.双叶机械瓣AVR患者,无其他血栓栓塞危险因素,进行有创或外科手术时,虽INR低于治疗范围,推荐暂时中断VKA抗凝治疗,无需桥接治疗药物。

3.1)机械瓣AVR,存在血栓栓塞危险因素;2)使用老一代机械瓣AVR;3)机械瓣MVR患者,进行有创或外科手术时,术前INR低于治疗范围期间,权衡出血风险与血栓栓塞预防的收益,个体化选择桥接抗凝治疗是合理的。

4.接受VKA治疗的机械瓣膜患者,需要进行紧急非心脏手术或有创诊治时,使用新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物是合理的。

11.6机械瓣膜急性血栓形成

11.6.1诊断和随访

怀疑机械瓣膜血栓的患者,可使用多峰性成像检查紧急评估瓣膜功能、瓣叶运动、血栓的存在及程度。

11.6.3治疗推荐

左侧机械瓣膜血栓伴瓣膜阻塞症状的患者,推荐紧急治疗:缓慢输注低剂量纤维蛋白溶解治疗或紧急手术治疗。

11.7.3人工瓣膜狭窄的治疗

1.症状严重的人工瓣膜狭窄患者,可再次行瓣膜置换。

2.疑似或确诊生物瓣膜血栓的患者,血流动力学稳定,无抗凝禁忌,起始VKA抗凝治疗是合理的。

3.症状严重的生物主动脉瓣狭窄患者,心脏专家团队判定为再手术风险高或禁忌,期望能改善血流动力学,选择经导管“瓣中瓣”植入术是合理的。

11.8.3人工瓣膜反流的治疗

1.机械瓣膜、瓣膜或瓣周严重反流导致难治性溶血或心衰的可手术患者,推荐手术治疗。

2.生物瓣膜严重反流的无症状患者,若手术风险在可接受范围,手术治疗是合理的。

3.人工瓣膜伴难治性溶血或NYHAIII/IV级心衰的患者,有手术高风险、瓣膜解剖特性适合导管为基础的治疗,在有相关经验的专家时,可选择经皮介入修复瓣周反流。

4.症状严重的生物主动脉瓣反流患者,心脏专家团队判定为手术风险高或禁忌,期望能改善血流动力学,选择经导管“瓣中瓣”植入术是合理的。

12.2.3感染性心内膜炎(IE)的治疗

1.手术治疗时机应该由多学科心脏瓣膜团队决定,包括心脏科、心胸外科和感染科专家。

2.早期手术(抗生素全部疗程完成前的最初住院期间)适用于瓣膜功能障碍导致出现心衰症状的IE患者。

3.早期手术(抗生素全部疗程结束前的最初住院期间)适用于金黄色葡萄球菌、真菌或其他高耐药菌导致的左心IE患者。

4.早期手术(抗生素全部疗程结束前的最初住院期间)适用于IE合并心脏传导阻滞、瓣环/主动脉脓肿、或破坏性瓣膜穿孔病变的患者。

5.IE患者的早期手术(抗生素全部疗程结束前的最初住院期间)适用于有持续性感染证据的患者,表现为持续菌血症或合适抗菌治疗后发热持续5-7天以上。

6.人工瓣膜心内膜炎和复发感染(定义为经过一个完整抗生素疗程且血培养阴性后菌血症复发)的患者,无其他可识别的感染源侵入部位,推荐手术治疗。

7.确认为置入装置或电极感染的IE患者,完全摘除起搏器和除颤器系统(包括所有电极和脉冲发生器)应作为早期治疗计划的一部分。

8.金黄色葡萄球菌或真菌导致的瓣膜IE患者,既使无证据显示置入装置或电极感染,完全摘除起搏器和除颤器系统(包括所有电极和脉冲发生器)是合理的。

9.由于瓣膜IE进行瓣膜手术的患者,完全摘除起搏器和除颤器系统(包括所有电极和脉冲发生器)是合理的。

10.IE患者接受合适的抗生素治疗后仍有复发性栓塞和持续赘生物,早期手术(抗生素全部疗程结束前的最初住院期间)是合理的。

11.自体瓣心内膜炎患者,出现长度大于10mm的移动赘生物(有无栓塞表现的临床证据),或许可以考虑早期手术(抗生素全部疗程结束前的最初住院期间)。

12.有手术指征的IE患者,发生过卒中,但没有颅内出血或广泛性神经系统损伤的证据,或许可考虑不推迟手术。

13.IE伴缺血性大卒中或颅内出血的患者,若患者血流动力学稳定,或许可考虑推迟瓣膜手术至少4周。

指南来源:Circulation.Mar15.pii:CIR..doi:10./CIR..[Epubaheadofprint]

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