综述JACC心脏结构正常及结构性心脏

尽管越来越多的室性心动过速（简称室速）患者接受导管消融术，但对导管消融治疗的适应证、临床结果及如何识别最佳获益患者群体等问题，临床医生仍然常常心存疑惑。近日，医院SrinivasR.Dukkipati教授等在《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了两篇综述文章，分别探讨了心脏结构正常及结构性心脏病患者室速发生机制、病理生理特点、管理策略及导管消融的作用。以下为要点总结。

一、心脏结构正常患者的室速导管消融

心脏结构正常者，室速或室性早搏的心源性猝死风险较低，通常不具备植入式心律转复除颤器（ICD）指征。对于这部分患者，导管消融常用于心动过速的症状管理或病变治疗，并有可能治愈。

图1.心脏结构正常的心律失常患者导管消融管理流程。

1.心脏结构正常者较少发生持续性室速，孤立性室性早搏（简称室早）是其典型表现形式。

2.无器质性心脏病患者的室性心律失常（VAs），其最常见发病部位是右室或左室流出道。

3.流出道室早或室速患者的最佳管理策略取决于以下几个因素：与心律失常相关的症状表现、潜在的心脏病、发展为心肌病的风险。

4.症状性室早患者，β受体阻滞剂通常作为一线治疗药物，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂也是一种选择。

5.药物治疗无效或不耐受的患者应进行导管消融。任何心肌病及频发室早（＞10%）患者，强烈建议行导管消融，因为即使存在其他结构性心脏病，行导管消融术后患者的左室功能也会得到改善。

6.心脏结构正常的患者，乳头肌VA占所有特发性VA的5%~12%，这种心律失常通常表现为室早，但也可能表现为非持续性或持续性室速。

7.心脏结构正常的患者中，特发性左室室速（ILVT）也称束状室速，占所有特发性室速的10%~20%。

8.未合并结构性心脏病的情况下，导管消融可作为症状性频发室早或ILVT患者的一线治疗，或用于药物难治性心律失常的治疗。

9.未合并结构性心脏病的情况下，导管消融可作为症状性频发室早或特发性左室室速患者的一线治疗，或用于药物难治性心律失常的治疗。

10.因为这些患者发生心源性猝死的风险较低，不具备植入ICD的指征，不过少数例外的情况包括，合并多形性室速者，室早触发室颤者，导管消融后左室功能障碍未恢复正常者。

11.心脏结构正常的患者，导管消融效果较好，这部分患者可考虑早期转诊以求治愈。

二、结构性心脏病患者的室速导管消融

不同于心脏结构正常的室速患者，合并结构性心脏病的患者发生心源性猝死的风险较高，因此，植入ICD是主要的治疗方式。对这部分患者而言，当抗心律失常药物治疗无效或患者不愿意接受药物治疗时，导管消融可作为辅助治疗或预防ICD再次治疗。

图2.合并结构性心脏病的心律失常患者导管消融管理流程。

1.如果不存在禁忌证，推荐使用β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂可降低室速/室颤及左室功能下降心衰患者的死亡率。

2.以下患者尤其适合进行导管消融治疗。

①药物治疗无效、药物不耐受或不愿接受药物治疗的持续性单形性房室传导阻滞患者；②持续性单形性室速，或不是暂时性的可逆性原因引起的室速电风暴；③束支折返或分支间室速、室早频繁发作；④心室功能不全情况下的持续性、非持续性室速，及复发性持续性多形性室速；⑤抗心律失常药物治疗无效的室速，且认为室速继发于某种适合行消融的触发因素。

3.尽管接受I/III类抗心律失常药物治疗，持续性单形性室速患者仍可考虑进行导管消融治疗。此外，左室射血分数（LVEF）＞30%、既往心梗的患者，可考虑将导管消融作为胺碘酮的替代选择；血流动力学耐受性较好、由于既往心梗及LVEF＞35%诱发的持续性单形性室速患者，可考虑将导管消融作为抗心律失常药物的替代治疗。

4.频发室早或室速、心动过速性心肌病患者，植入ICD前可考虑进行导管消融，因为消融后患者的左室功能可能得到改善，降低心源性猝死风险，避免植入ICD。

5.合并结构性心脏病的室速患者，导管消融常规方法包括室速靶点的确认、心律失常基质的标测以及心律失常组织的射频消融。

6.合并结构性心脏病的室速患者，导管消融可明显降低室性心律失常复发。

7.整体而言，结构性心脏病患者行导管消融的风险在可接受的范围内，但合并室速电风暴、左室功能严重下降的晚期心衰及合并其他某些疾病的患者，消融相关的血流动力学失代偿风险增加，术中进行经皮血流动力学支持或许可获益。

8.随着基质成像、标测和消融技术的进步，未来将进一步提高消融预后。

参考文献

1.DukkipatiSR,ChoudryS,KoruthJS,etal.CatheterAblationofVentricularTachycardiainStructurallyNormalHearts:Indications,Strategies,andOut