非梗阻性冠心病微血管障碍性冠心病

冠心病的发病机理现在公认的主要为三种：冠脉狭窄、冠脉痉挛和冠脉微循环障碍，其实每一个冠心病人这三种机理往往同时存在。随着研究的不断进展，人们逐渐对缺血性心脏病（特别是稳定性冠心病）有了更加深刻的认识，例如PCI及CABG治疗可改善冠脉狭窄，但并非全部患者均可从此类治疗获益，这要求医生在治疗过程中不仅要重视较大冠状动脉的畅通，而且需要治疗冠脉痉挛和冠脉微循环障碍。冠脉微血管的重要性在很多指南中得以体现，年ESC指南对稳定性冠心病的定义强调，医生在诊疗过程中不仅需考虑动脉粥样硬化性狭窄，还应考虑微血管障碍（功能障碍或结构改变，有报道占30%）和冠脉痉挛（大冠脉痉挛或微血管痉挛，也有报道说占35%）。真正发生缺血的是心肌细胞，导致心肌缺血的原因包括：

①心外膜血管狭窄；

②心外膜血管收缩；

③血小板聚集；

④冠脉微血管功能异常。

其实冠心病WHO又叫做缺血性心脏病。心脏只有三个大血管，现代照影能看到的大血管不到5%，但95%以上的微血管才是供给心肌细胞的主渠道，正常心脏安静状态下大约需要ml/分血供足够了，但在剧烈运动状态时可增加到0ml/分,这就是说，心脏的三个大血管只要有10%能通畅就可维持心脏基本供血，大可不必一见到狭窄就惊恐万状，赶紧去“通”，去刺激，去损伤，现代理念应该是稳定斑块，促进侧支循环建立，改善微循环，只有这样才能彻底改善心肌细胞的供血，改善其功能，从根本上治疗缺血性心脏病。

已有学者将冠脉微血管病变分为了4型：

①无冠脉疾病及心肌病时出现的微血管功能障碍，如慢血流、微血管性心绞痛，或伴心电图改变；

②存在心肌病（扩张型、肥厚型及高血压性心肌病）情况下出现的微血管病变；

③医源性微血管病变，如PCI或CABG术后的冠脉不复流；

④大冠脉病变与微血管病变并存。

研究发现，冠脉造影提示心外膜冠脉显著狭窄（＞50%）患者经PCI治疗后进行冠脉血流储备检查，结果显示60%患者冠状动脉血流储备仍然较低（冠脉微血管病变），这表明阻塞性大冠脉病变与微血管病变的合并发生率很高。年发表于《欧洲心脏杂志》的研究发现，冠脉显著狭窄合并微血管病变患者的血运重建治疗效果不佳，20%患者临床症状无改善或轻微改善。COURAGE研究表明，受试者经PCI加最佳药物治疗3个月后心绞痛存在比例仍为30%~40%。年发表于《Circulation》的研究发现，合并微血管病变的急性心梗患者经PCI治疗后死亡、致死性心梗及心衰入院发生率都高于无微血管病变者。

微血管性心绞痛的主要临床表现为发作性胸痛，既可表现为典型劳力性心绞痛又可表现为非典型胸痛，既可表现为稳定型心绞痛，也可表现为不稳定性心绞痛，持久的静息型胸痛。对含服硝酸甘油无效，胸痛持续时间可长达1～2h之久，相当一部分病人诱发体力活动的阈值不恒定，可于凌晨痛醒，也有些病人表现为持续时间较长的闷痛。有一些仅有轻微的或无冠脉疾病的病人，由于胸痛而过分关心其个人健康，可出现恐慌、焦虑和抑郁等精神症状，占微血管性心绞痛病人的2/3。

其实冠脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，如冠心病合并糖尿病、急性心梗后、心脏X综合征、冠心病合并高血压、女性冠心病及PCI术后无复流/慢血流患者，医生在临床治疗中应予以重视。年发表于《NatureReviewsCardiology》的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。

冠脉微血管病变的治疗与大冠脉病变治疗存在相似之处，但许多西药由于作用环节单一，效果不尽人意。已有数据表明许多中药可改善冠脉微循环。

冠状动脉微血管功能异常是引发微血管心绞痛的病因，微血管心绞痛临床表现为休息时心绞痛，适度运动后心痛缓解，至少存在于1/3的稳定型心绞痛患者中，此类患者预后比以往认为的更差，因此识别并适当的治疗是非常重要的。冠脉微血管功能异常是稳定型心绞痛、阻塞性和非阻塞性动脉粥样硬化的治疗靶点。

（本文来自网络，谨对原作者表示感谢）